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※患者さん本人以外が申込手続きをする場合同意書が必要となります。申込時に同意書をお渡ししますので、書類受取時までに記入押印してお持ちください。 書類出来上がりの連絡について 各種書類がご用意でき次第、「出来上がり通知書」でお知らせします。 （内容によって、申込時から2～3週間、またはそれ以上お時間をいただく場合があります。） お受取り窓口 救急棟1階 諸証明窓口：平日9：00～17：00 持ち物 申込書兼引換券 申込者の本人確認書類（保険証・免許証等） ■申込者以外の方が受け取りに来る場合 委任状（申込書兼引換券に記入欄あり）と代理の方の本人確認書類（保険証、免許証等）が必要です。 お支払い 出来上がった診断書・証明書を確認していただいた後、救急棟1階 救命事務室または本館1階 自動精算機にてお支払いをお願いします。 お渡し 支払い後に領収書を、救急棟1階 諸証明窓口にお持ちください。お支払い確認後、診断書・証明書をお渡しします。 お問合せ 各種証明書・診断書に関する問い合わせについて、お電話にて対応しております。 お手元に診療券をご用意いただき、平日14：00～16：30の間にご連絡をお願いいたします。 （窓口や電話対応中等の状況により、再度お電話をかけていただくようお願いする場合がございます。） 電話番号：045-261-5656（代表）内線：2625 対応窓口：救急棟1階 諸証明窓口 本館に入院中の方申込前の確認事項 申込された時点までの通院や治療についての証明になります。 ご入院中の方で、退院日までの記載が必要な種類については、退院日決定後にお申し込みください。 診療科ごとのお申込みになります。診療科名・主治医をご確認のうえ窓口にお申込みください。 事前に医師への確認や診察が必要な書類もございます。 お申込み窓口 救急棟1階 諸証明窓口：平日9：00～17：00 持ち物 診療券 申込者の本人確認書類（保険証・免許証等） ※保険会社へ提出する診断書・入院証明書など所定の書式がある場合は、契約内容（例：通院の補償）等をご確認のうえお持ちください。 ※患者さん本人以外が申込手続きをする場合同意書が必要となります。申込時に同意書をお渡ししますので、書類受取時までに記入押印してお持ちください。 書類出来上がりの連絡について 各種書類がご用意でき次第、「出来上がり通知書」でお知らせします。 （内容によって、申込時から2～3週間、またはそれ以上お時間をいただく場合があります。） お受取り窓口 救急棟1階 諸証明窓口：平日9：00～17：00 持ち物 申込書兼引換券 申込者の本人確認書類（保険証・免許証等） ■申込者以外の方が受け取りに来る場合 委任状（申込書兼引換券に記入欄あり）と代理の方の本人確認書類（保険証、免許証等）が必要です。 お支払い 出来上がった診断書・証明書を確認していただいた後、救急棟1階 救命事務室または本館1階 自動精算機にてお支払いをお願いします。 お渡し 支払い後に領収書を、救急棟1階 諸証明窓口にお持ちください。お支払い確認後、診断書・証明書をお渡しします。 お問合せ 各種証明書・診断書に関する問い合わせについて、お電話にて対応しております。 お手元に診療券をご用意いただき、平日14：00～16：30の間にご連絡をお願いいたします。 （窓口や電話対応中等の状況により、再度お電話をかけていただくようお願いする場合がございます。） 電話番号：045-261-5656（代表）内線：2625 対応窓口：救急棟1階 諸証明窓口 高度救命救急センターに入院・外来受診の方お申込み窓口 救急棟1階 救命事務室 持ち物 診療券 申込者の本人確認書類（保険証・免許証等） ※保険会社へ提出する診断書・入院証明書など所定の書式がある場合は、契約内容（例：通院の補償）等をご確認のうえお持ちください。 ※患者さん本人以外が申込手続きをする場合同意書が必要となります。申込時に同意書をお渡ししますので、書類受取時までに記入押印してお持ちください。 ※保険会社などの第三者が依頼される場合は、患者さん本人かご家族の同意書または委任状（原本）が必要です。（申込日から3か月以内のもの） 書類出来上がりの連絡について 各種書類がご用意でき次第、「出来上がり通知書」でお知らせします。 （内容によって、申込時から2～3週間、またはそれ以上お時間をいただく場合があります。） お受取り 出来上がった診断書・証明書を確認していただいた後、お支払いいただきます。 窓口 救急棟1階 救命事務室 持ち物 申込書兼引換券 申込者の本人確認書類（保険証・免許証等） ■申込者以外の方が受け取りに来る場合 委任状（申込書兼引換券に記入欄あり）と代理の方の本人確認書類（保険証、免許証等）が必要です。 お問合せ 高度救命救急センターの入院・外来に関する各種証明書・診断書については、診察券をお手元にご準備いただきお電話にてお問い合わせください。 電話番号：045-261-5656（代表）内線：2650 対応窓口：救急棟1階 救命事務室 郵送でのお申込みについて 当院における診断書・証明書等文書の作成につきましては、通常、窓口における対面申し込みを原則としていますが、一部の診断書・証明書等について郵送での申し込みにも対応しています。詳細につきましては、下記をご参照ください。 郵送申込が可能な「診断書・証明書」 入院証明書 診断書（当院書式） 臨床調査個人票 パソコン、プリンター等が利用できる環境にある方（1）お手元のパソコン等で当院ホームページが見られる状況で、下記へご連絡ください。 【受付時間】平日14時から16時30分まで 【連絡先】横浜市立大学附属市民総合医療センター諸証明窓口 ☎045-261-5656（内線）2625 ご連絡いただいた際に、ご希望の診断書・証明書等が郵送申込の対象かどうかを確認させていただきます。また、対象となる場合には、申込手続について、ご説明いたしますので、メモ等のご準備をお願いいたします。 （2）上記説明に従い、「諸証明申込書(郵送用)」を印刷し、必要事項をご記入ください。 ただし、臨床検査個人票の申込にあたっては、別途「予診票（全科共通）」、「予診票（IBD）」が必要となります。詳しくは、ご連絡の際に担当にご確認ください。 諸証明申込書(郵送用) 予診票（全科共通） 予診票（IBD） （3）以下の書類を揃え、当院あて（諸証明窓口行き）に郵送してください。 「諸証明申込書（郵送用）」 「申請される方の本人確認書類（注１）のコピー」 「郵送先住所を記載した返信用封筒（注２）」 ※「所定の診断書等」（保険会社の書式等）がある場合には併せてお送りください。 ※申込者が患者さんご本人でない場合は、「委任状」の同封が必要です。詳細は（4）を参照ください。 （注1）本人確認書類は以下のいずれかといたします。 運転免許証 日本国パスポート 健康保険証 年金手帳 身体障害者手帳、または療育手帳、精神障害者保健福祉手帳 在留カード（旧 外国人登録証明書）＋外国パスポート（ひとつだけは不可） 個人番号カード（マイナンバーカード。ただし通知カードは不可） （注2）返信に係る郵送代金（一律490円）は申込者に負担していただきます。 返信は、「簡易書留扱い」とするため、返信用封筒には490円分の切手を貼付してください。 （基本料金：定形外100ｇ以内 140円＋簡易書留350円） 【郵送先】〒232-0024横浜市南区浦舟町4-57 横浜市立大学市民総合医療センター諸証明窓口 （4）申込者が患者さんご本人でない場合は、委任状が必要となります。 「患者本人が委任者となる場合」または「患者代理人が委任者となる場合」のいずれかを印刷の上、必要事項を記載し、必ずご同封ください。 患者本人が委任者となる場合 患者代理人が委任者となる場合 （5）書類が出来上がりましたら、当院から請求書（振込用紙）をお送りいたしますので、ご入金ください。 入金が確認でき次第、完成した書類を返信用封筒にてお送りいたします。 諸証明申込書（郵送用） 委任状（患者本人用） 委任状（患者代理人用） 臨床調査個人票 予診票（全科共通） 臨床調査個人票 予診票（IBD） パソコン等が利用できる環境にない方（1）当院から申込用紙をお送りしますので、郵便にて「諸証明申込書の請求」を行ってください。 【郵送先】〒232-0024横浜市南区浦舟町4-57 横浜市立大学市民総合医療センター諸証明窓口 ※申込書請求にあたっては封筒の表面に必ず「諸証明申込書の請求希望」と明記してください。 ※84円（基本料金25g以内）分の切手を貼付した「返信用封筒」を同封してください。 ※郵便が届き次第、当院から「諸証明申込書」を郵送します。 （2）以降の手続きは上記「パソコン、プリンター等が利用できる環境にある方」の(1)以下と同様の手続きとなります。 【郵送申込みに関するお問い合わせ先】 横浜市立大学附属市民総合医療センター 諸証明窓口 ☎045-261-5656（内線）2625 外来のご案内 診療情報の開示 初めて受診される方へ 再診の方へ セカンドオピニオン外来について 分娩を希望される方へ 外国人の患者さんへ（To those who want a medical interpreter） オンライン資格確認について 診断書・証明書等作成のお申込みについて 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